面对高峰挤兑 中国医疗行业如何不“破防”?(组图)

健康 / 观察者网/财经杂志 / 阅读 2197 / 2022-11-20T12:46:23Z
流行病学从业人员11月17日,在国务院联防联控机制新闻发布会上,国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红提到,要加强医疗服务能力建设和救治资源准备,并给了一个数据:定点医院要根据当地的人口规模,配足配齐救治的床位,同时对于重症的监护单元也就是ICU要加强建设,而且要求ICU床位要达到床位总数的10%。

其实这也是普通老百姓关心的问题,担心中国这样一个人口大国,在医疗资源本就不足的情况下,如何保障能够得到及时的救治?下面我们来分析一下基本情况。

重症医疗资源偏少

我国作为发展中国家,医疗资源最近几年稳步增加,但总量不足的问题短期内无法彻底扭转。



我国执业医师和注册护士的数量逐年增加。(图片来源:社交媒体)

根据国务院联防联控机制2022年11月12日的发布会,中国每千人口的医疗床位达到6.7张,每10万人口的重症医疗床位才不到4张,德国约有30张(疫情高峰期略有紧张),可见我国重症资源和国际先进水平有很大差距。



多国每千人普通病床及ICU病床拥有量。(图片来源:社交媒体)

重症医疗资源分布并不均衡,县级实力明显更差

山东省汶上县(人口68.6万人)人民医院官网(2022年夏天)显示,重症监护室成立于1998年10月,目前拥有16张病床和与之配套的多功能监护仪,11台呼吸机,1台床边持续血液净化仪、纤维支气管镜、血气生化分析仪、心电图机、除颤仪、心脏临时起搏。可见该县城每10万人ICU床位数量为2.3张。

根据《中华危重病急救医学》发表的《河南省县级综合医院ICU现状调查》(调查时间2018年)显示,参与调查的96家县级医院,共有2189张床位,每家医院平均22.8张。按平均人口计算每个县62万人,平均配置22.8张床位,每10万人3.7张床位。

其中,河南省县级综合医院ICU实行封闭管理(由专职ICU医师全面、系统管理患者)的比例为68.82%(64/93),半开放管理(ICU医师和专科医师协同管理患者)的比例为18.28%(17/93),仍有12.90%(12/93)的医院采取开放管理(无专职ICU医师,由专科医师管理患者)模式。

设备方面也很缺乏,卫生部2009年印发的《重症医学科建设与管理指南(试行)》指出,每个床位需要配备4台微量泵,实际只有1.15台。呼吸机平均到每床,只有0.46台。



此外,西部地区的ICU建设标准明显偏低,缺乏先进设备。以甘肃省为例,《甘肃省县级医院重症医学科建设标准》提出,每个床位配置为:

1.呼吸机一台。

2.每床单位具有双套的氧源及负压吸引,12个电源插座,并是双回路电源。

3.每床配备1台监护仪及简易呼吸器1个。

4.每床具有1台输液泵、2台以上注射泵。

设备配置明显偏低,且有部分县城没有达到。此外,还存在中西部地区人才缺乏,设备空置问题。例如河南省县级医院仅有的一台ECMO设备未投入使用。新疆地州部分医院的先进设备只有援疆人员会操作。



2021年,复旦大学公共卫生学院曾有团队发表论文,预测过我国医院卫生资源短期配置情况。文中,作者预估了上海ICU的床位数和使用水平:上海市ICU病床数为1497张,在全国各省市排名中处于中上游,但床位使用率却高达95.7%,居于全国之首。此外,上海拥有的呼吸机数预估为1317-1497台,ECMO数为34-69台。

上海每10万人拥有6张ICU病床,在疫情高峰时还非常紧张,其他省份都援助了重症医疗专家。根据“上海发布”的数据,2022年5月5日24时,在院治疗9122例(其中重型526例,危重型95例)。一轮疫情感染62.5万人,实际重症+危重症人数峰值为621人(5月5日),相当于每感染1000人就需要1个具备危重症抢救能力的ICU床位。假定感染40%人口(1000万人),则需要1万个ICU床位,远远超过供给。此外,如果全国各地都出现了大比例的感染,则:

1.医疗资源紧张,治疗变得不及时,转重症比例上升。

2.全国其他地区也会自顾不暇,没有能力援助疫情严重地区,疫情严重地区医疗挤兑更加严重。

3.医保支付能力受限,一部分还可以治疗的重症病人“自动出院”。

Omicron毒株免疫突破能力加强,重症率存在不确定性

新冠病毒是正链RNA病毒,突变概率高达万分之一到百万分之一,在绝大多数情况下,突变会导致病毒死亡。如果病毒突变后可以存活,有的基因突变对病毒没有显著影响,在一些情况下病毒会获得性状改变,如传播能力的变化、致病性的变化、对环境耐受力的变化等等。病毒进化的两个特性:

1.感染群体越大,突变越频繁,病毒进化机会就越多。

2.感染后的抗体、疫苗抗体都是病毒进化的选择压,新毒株的免疫突破能力较强。

3.由于新冠传播很快,但转化为重症较慢(一般需要2周以上),略高的重症率并不会影响病毒的传播速度,所以重症率不造成主要选择压。

虽然Delta的重症率高于原始毒株,但由于Delta传播更快,还是在2021年下半年占据了全球的绝对主流。而目前病毒的进化还在持续。自2021年11月月底BA.1面世以来,已经至少完成7次进化。例如2022年春夏主要流行BA.2,之后流行新一代毒株。





看日本数据,对比早期的Omicron(BA.1和BA.2),新一代毒株的死亡人数反而有上升趋势(蓝色为感染人数,红色为死亡人数)。如果新毒株的重症率升高,则需要的医疗资源还要更多。

限制基层救治能力的因素

1.ICU运行成本显著大于一次性的建设成本

ICU费用参照北京协和医院(现在在积水潭医院)的王郝医生认为:



建设一张ICU床位需111万元,但每年运行费用超过440万元,其中药品耗材333万元,人工约111万元。而受限于居民收入,医保人均总量因素,基层医院面临患者支付能力不足的问题,而ICU运行费用极高,如果不能保证支付能力,很难让县级ICU发展壮大。

如果想改变该行业的现状,一方面要提升医保支出水平(最少要达到3-4万亿/年的水平,是2022年全国核酸费用的10倍左右),一方面有关部门需要和医疗设备厂家积极商谈,将一次性耗材改为消毒重复使用,从而压低ICU日常运行费用。

2.医疗存在马太效应,基层留不住人才,很难保证服务质量

我国重症医疗资源主要集中在三级医院或省级大医院,存在空间分布不平衡不充分的问题,而基层基础较差,治疗水平较低,大量患者向上转诊。为了节约时间,患者多直接选择到大城市,去基层医院的病人更少。

如果不能稳定基层医疗水平,则基层患者会更多到上级医院就诊,基层医院病人减少,医生得不到锻炼,会形成恶性循环。如果基层医疗水平不能保证稳定的水准,从而赢得基层群众的信任,则分级诊疗就无从谈起。而留住人的关键在于待遇,也就是说科室能实现稳定的现金流。

3.医保支付能力不足

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》中的数据显示:

职工基本医疗保险人均支出4162元。

职工医保参保人数35431万人,基金(含生育保险)支出14746.73亿元,比上年增长14.6%。

城乡居民基本医疗保险人均支出921元。

截至2021年底,城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)人数100866万人,比上年减少0.8%。

2021年,居民医保基金收入9724.48亿元,支出9296.37亿元,分别比上年增长6.7%、13.9%。



医保资源不足,且居民普遍不是很富裕的情况下,相当一部分尚可以治疗的病人自动出院,在家里熬着。

中国医保财力和新加坡相比差距很远。根据新加坡财政部数据,2019财政年度医疗开支估计将达117亿新元(约合585亿元人民币),比上年的医疗支出高出一成,增速达10.4%。新加坡政府财政支出压力过大。对此,新加坡总理李显龙近期出席活动时表示,“我们必须做出艰难的选择,希望得到国人的支持。”李显龙指出,政府医疗开支已连续多年超过90亿新元,未来必定还会进一步增加,这终究是不可持续的。

为扩建医疗设施,并持续投入经费抗疫,新加坡卫生部2021财年的预估支出将达188亿新元,比2020财年增加22亿新元,是支出最高的部门。按汇率、人口数量折算,人均年医保财力为1.77万元人民币。新加坡有足够的财力、较为充足的医疗资源,才能报销大量新冠患者的医疗费用。

4.居民收入严重偏低

中西部落后地区工资偏低,例如山西省屯留区焦化厂工人的月平均工资还在2000-3500元的水平,只有一线恶劣岗位工资才能达到3000元/月。



中国6亿人月收入仅1000元,人均年收入3万元。而医保来源是工资的一部分(企业和个人分担),工资水平低,就很难提升医保支付能力。而医保支付能力、个人支付能力和医疗资源都不足,就只能限制感染人数。

11月12日国务院联防联控机制发布会上提到:“我们把疫情防控中预防感染放在突出重要的位置,是由新时代党的卫生健康工作方针所决定的,“预防为主”是我们新时代党的卫生健康方针中的一句要求。所以,我们才能够赢得尽可能少的人感染、尽可能少的人发展成重症、危重症,更少的人才在偶然的合并基础疾病且在高龄情况下出现死亡的极端情况。这些成绩的取得,是贯彻“预防为主”方针的综合性成效,不是单纯通过一地一时的努力所赢得的。”

综上所述,“预防为主”的方针是国家综合考虑到目前中国基层救治能力和医疗行业现状做出的决策判断。而从长远看,只有产业升级,不断提升产业链、供应链效率,提升居民收入水平,提升医保进账,才能提升基层群众支付能力,将基层医疗水平稳定提高,才能够最终解决潜在的“破防”危险。



新冠肺炎大流行启示:基层医疗太关键



全球新冠肺炎大流行给我们的主要教训之一是基层医疗保健必须成为医疗卫生系统的中心。

强有力、可靠、负责任的基层医疗保健系统,能为所有人提供高质量的基层医疗保健服务,对于改善个人健康,提高社区抵御疾病暴发和其他健康威胁至关重要。

准备充足的基层医疗保健系统,能在传染病暴发时有效地保护社区,提升社区的健康韧性。通过发现和管理传染病,基层医疗保健系统能在传染病预防中发挥重要作用。其中包括(需要)快速发现异常卫生事件,并向公共卫生机构、疫苗管理方和实验室网络报告。除了提供以患者为中心的医疗服务,通过有效的传染病防控措施,准备充足的基层医疗保健系统,同时能够在疾病暴发时,为感染风险较高的患者和医护人员提供保护。

尽管基层医疗保健系统至关重要,但在世界各地,它们往往是社区和国家响应措施中的薄弱环节。

一个又一个国家的经验证明,大多数能被提前阻止的疾病暴发,都归因于与当地公共卫生系统有着密切联系的临床医生能警觉诊断。他们了解何时应怀疑一种不寻常的疾病、安排检测,并迅速向公共卫生机构上报疑似病例。因此,通过系统强化来提高临床医生的能力,并将其工作与公共卫生衔接,显得至关重要。

良好运行的基层医疗保健系统特征

理想状态下,良好运行的基层医疗保健系统将社区中的每个人分配给特定的基层医生。由该基层医生领导的多学科团队提供以患者为中心的服务,包括便利的就诊时间和地点,以及降低自付成本,甚至无自付。医疗服务的延续性,通过患者多年接受同一团队(尽管团队成员可以发生变化)的医疗服务得以实现。这意味着患者能及时进行实验室和其他诊断性检测,在出现适应症时优先转诊进入专科护理和住院治疗。

信任是开展有效临床护理,及早发现并遏制传染病的基础。强化基层医疗保健系统,是改善家庭与医疗保健系统之间,以及更广义的社区、社会和政府之间信任关系的重要手段。如果信任关系能够建立和维持,那么快速发现疾病暴发并作出有效响应的能力也会得到加强。人们和社区都会更健康、更有韧性,能更好地抵御各种健康威胁。

高效的基层医疗保健系统所具有的共同特征是质量监测和持续改进的文化。其使用综合卫生信息管理系统,整合了医嘱录入功能和电子健康档案、决策支持功能、人群分组和患者分组管理等工具。反馈循环有助于(基层医疗保健)的持续学习和创新,提高医疗服务的价值和质量,提升患者和卫生服务人员的满意度。

我们需要对包括卫生服务人员和基础设施在内的基层医疗保健系统进行持续的资金投入,尤其是农村和医疗服务匮乏的地区。全民健康覆盖的大部分资金应来源于公共资源。支付改革,包括设计合理的绩效激励政策和转向按人头付费——按每位患者一个月或一个季度的固定报销金额给予(医疗机构)总量补贴,而不是按就诊次数或手术次数报销。也就是说鼓励有效、高质量、高价值的医疗服务,而非数量,以改善患者的健康。归根结底,通过最大限度地改善健康和挽救最多的生命,基层医疗保健可以产生最大的影响力。

很多国家为了应对新冠肺炎大流行而扩大了远程医疗的覆盖范围,以维持包括慢性病在内的基本卫生服务。与高收入国家相比,这一举措给中低收入国家带来更大益处,因为原本脆弱和身处偏远地区的患者因此可以获得更多医疗保健服务的机会。远程医疗有潜力解决中低收入国家基层医疗保健系统中的顽固性症结,包括缺乏训练有素的卫生服务人员、患者转运困难和高昂的自付费用,提高基层医疗保健服务的触达范围,减少医疗服务可及性的差异。

基层医疗保健中的医疗电子信息系统

我们需要谨慎地对待医疗电子信息系统成为强化基层医疗保健的一种手段。许多国家尽管进行了大量的资金投入,但这些电子信息系统很少受到临床医生或患者的欢迎,也很少能带来医疗服务质量的改观。

就如何在基层医疗保健系统中更广泛地应用医疗电子信息系统,全球公共卫生非营利组织“决心工程”(Resolve to Save Lives)与各国政府机构合作,在印度、孟加拉国、埃塞俄比亚和斯里兰卡探索和试点新思路下的解决方案。其中,就有一款免费的开源软件“简单”。

这是一款适用于中低收入国家大规模高血压管理项目的数字信息系统。“简单”,专门为包括医生、护士、护理助理和社区卫生工作者在内的卫生服务人员设计,用于实际临床工作中快速记录患者就诊信息,也适用于医疗卫生和公共卫生系统的管理者监测项目进展。截至2022年10月5日,上线三年的“简单”已经应用到上述四个国家的11700多家公立医院和诊所,管理近280万高血压患者。

一项时间和动态研究证明,“简单”每天能为护士节约近30分钟。这有助于快速扩展高血压治疗项目,挽救更多生命。“简单”包括安卓版移动应用程序,可供卫生服务人员记录患者就诊信息、查阅在该护理点的既往治疗记录,也供卫生系统管理者监测不同医疗单位和地区的项目进展,以及用于生成未及时护理的患者列表,并自动发送提示信息的工具。“简单”中的所有数据权属项目所在国政府,完全符合所在地方和国家的法律法规以及全球最佳实践。

就高血压治疗而言,有效而准确的医疗信息技术,可以帮助中国实现高血压控制率显著提升的目标,将目前大约15%的控制率(通过几年时间的努力)提高2-3倍。这样做能够降低医疗卫生成本,使数百万人免于脑卒中、心脏病、残疾和死亡。

基层医疗保健和非传染性疾病

基层医疗保健除了提供基本的公共卫生职能,包括对传染病和其他公共卫生危机作出响应,还承担着预防和协助心血管疾病、糖尿病等慢性病终身管理的关键职责。人们越健康,他们就越能抵御像新冠肺炎这样的健康威胁。健康的人口更有韧性,生产力更高,所需医疗保健成本也更低。

心血管疾病是全球最大的健康负担。每年全世界有600多万30岁-69岁的人死于心血管疾病。自2006年以来,中国的心血管疾病患病率持续上升,目前已占全国死亡人数的近一半。高血压是中国和世界范围内心脏病和脑卒中的主要可预防风险因素。高血压所导致的死亡人数比其他任何疾病都要多,也超过了所有传染病致死的总和。

在中国,半数以上的脑卒中病例,因高血压引起。同时,约五分之一的脑卒中病例,因高盐饮食导致。

全球大多数高血压患者的血压没有得到控制。在中国,约15%的高血压患者控制住了血压,与全球平均水平(14%)大致相当。不过,中国因高血压导致的死亡人数比其他国家多,而且高血压直接占用了全国6.6%的医疗支出。中国近四分之一的成年人(23%,2.45亿)患有高血压,这是40年前的3倍。中国面临着世界上最大的脑卒中挑战,每年有近400万例新发脑卒中和220万例死亡,还有数千万人因既往脑卒中和心脏病发作而致残。

心血管疾病常被误认为是老年疾病,事实上,它越来越多地影响到了年轻人。某种程度上与心血管疾病相关的风险因素,如吸烟、不健康饮食和缺乏体育活动,使越来越多的年轻人患上高血压和高胆固醇血症。

根据全球估计,2019年,中国20岁-59岁成年人死于心血管疾病和脑卒中的人数分别是53万人和25万人。按照寿命损失年数和人均国内生产总值(GDP)进行的最低估计表明,这些过早死亡每年造成的损失总计近3700亿美元。这不仅仅是个人、家庭和社会的悲剧,更是中国经济生产力的巨大损失。

中国的一项研究发现,脑卒中在60多岁的人群中发病率最高,有超过一半发生在70岁以下的人群中,四分之一发生在60岁以下的人群中。这意味着在60岁以下的工作适龄成人中,每年新增近100万脑卒中病例。其中,大部分是可以避免的。

除了脑卒中和心脏病呈现低龄化趋势,在工资收入的峰值年龄段发生残疾和过早死亡,或花时间照顾脑卒中或心脏病发作的父母,也会降低经济生产力。

有些项目可以达到很高的血压控制率,甚至很快。我们可以向世界上高效的基层医疗保健系统学习,例如美国凯撒永久医疗集团(下称“凯撒医疗”),它控制了其成员中近90%患者的血压水平;加拿大等国,也实现了60%-70%的高血压控制率。相比之下,中国和世界的平均高血压控制率仅为15%。

凯撒医疗之所以在治疗高血压方面做得好,是因为它提供的经济激励措施支持了个人的努力。高血压未得到控制而导致的可预防(且代价高昂)的脑卒中或心脏病发作时,必要的护理成本(无论是紧急护理还是长期护理)都远远超过了预防成本。凯撒医疗专注于高血压的有效诊断和治疗,包括全面的患者支持,旨在从根本上杜绝脑卒中和心脏病发作,从而节省了资金。类似的补偿机制,也应用在其他对良好结局进行激励的医疗卫生系统,可以极大地提高控制高血压的个人努力。

持续不断的研究和创新有助于改善基层医疗保健,挽救更多的生命。2010年开始进行的重要研究“收缩压干预试验”(SPRINT)最终证明,将血压治疗的新目标设定为120/80mmHg,相较于之前的标准目标140/90mmHg,能更好地预防心脏病发作、脑卒中和死亡。接受新目标进行治疗的患者,其死亡率比按原有目标治疗的患者死亡率低27%。

尽管存在轻微到中度的不良反应,通过强化降压治疗以达到较低的血压目标仍然是安全的,对老年患者也不例外,还可以更好地挽救他们的生命。一项由中国研究者领衔、在《新英格兰医学杂志》上发表的研究,在60岁-80岁的中国患者人群中证实了这一发现,患者群体的死亡风险降低了近30%,而严重不良反应没有明显增加。

这些重要研究的意义,并非让所有医生和患者都选择低于140/90mmHg的血压控制目标(尽管许多人可能会选择这样做),而是说明世界各地许多临床医生目前对高血压采用的治疗方法并不充分。如果药物将血压控制在远低于140/90mmHg的水平,对于患者而言是利大于弊。严格遵循临床指南可以带来更好的患者护理、更好的血压控制,以及更少的心脏病发作、脑卒中和死亡。

高血压治疗是实现全民健康覆盖的重要路径

制定干预措施,确保其能在人群层面发挥减少心血管疾病的最大潜力,这一点十分重要。例如世界卫生组织(WHO)发布的心血管疾病管理技术包(HEARTS),具有战略性思路。在所有针对成人的初级保健干预措施中,改进高血压治疗最有可能挽救更多的生命,是实现全民健康覆盖的重要路径。

有效的高血压治疗,还可以减少因心脏病发作、脑卒中和肾衰竭而需要昂贵护理的患者数量——这些疾病可能造成某些地区无法负担全民健康覆盖。依照HEARTS策略,建立起有效的高血压管理服务,需要也能促进一个强有力的初级保健服务体系,而这也是医疗卫生系统中最重要,但往往也最易被忽视的部分。

HEARTS技术包包括:1.为患者制定简单、实用的标准治疗方案,包括一小套低价、高效的核心降压药;2.以社区为基础的护理和任务分配,确保与患者直接接触的卫生服务人员,能够按照医生指导的治疗方案提供护理;3.定期和不间断地供应有质量保证的药物和血压监测设备;4.提供以患者为中心的服务,包括低成本或免费的就诊服务和药物治疗、便利的就诊和续方服务,每天一次的服药安排,为病情稳定的患者提供三个月的长处方,通过合并用药减少降压药的数量,确保随时能进行免费的血压监测,以及开展公众教育,提高对控制血压重要性的认识,以减少患者依从性差的障碍;5.支持对患者个人的依从性和血压控制进行实时反馈的信息系统,也同时用于项目评估和服务质量改进。

高质量的基层医疗保健服务是这一系统高效运作的基础,也是全民健康覆盖的重要基石。全民健康覆盖和改善高血压控制之间存在着协同作用,因为改进高血压治疗,有助于改善初级保健的方方面面,从而实现全民健康覆盖。

事实上,除非基层医疗保健得到极大改善,否则全球不太可能实现联合国关于健康的可持续发展目标。例如,将心血管疾病和其他非传染性疾病导致的过早死亡风险降低三分之一,这些疾病是全球面临的最主要杀手。要做到这一点,更好地预防和控制高血压不可或缺。

我们该如何改善基层医疗保健

需求、工具和有效模式都已存在,缺乏的恰恰是其中最重要的一环,即政府对实现负责任的、高质量的基层医疗保健的承诺。这需要全社会的协作,需要认识到医疗系统以外的利益相关方的影响力,需要促进卫生部门、财政部门、地方政府机关、社区和民间社会团体、医疗服务提供方和机构、捐赠方和技术机构的广泛参与。

高效的基层医疗保健系统可以形成良性循环。

在基层医疗保健系统能够提供高质量护理服务的地方,例如,患者自付费用低且治疗得到尊重的社区,人们会感激且越来越多地使用这些服务。政治领导人认识到改善基层医疗保健能为政府和社会所带来的裨益,从而进一步增加资金投入,使医生、其他卫生服务人员和医疗机构不断改善服务,令所属社区的人们愈加欣赏、越多接受基层医疗保健服务,并最终转换为更多对基层医疗保健系统的支持政策和预算。

随着良性循环的持续运转,基层医疗保健系统将被视为国家的优先事务,以及与人民形成社会契约的资源,脱离党派之争。英国、泰国、哥斯达黎加和斯里兰卡已经实现了这一目标,基层医疗保健服务在当地,得到了几乎所有政党和政府都认同的预算支持。

基层医疗保健应处于整个医疗卫生系统的中心,并被视为一种共同利益,它能让每个社区的每个人轻松获得高质量的卫生服务。当所有社区所有人都能获得高质量的初级保健服务时,就能够实现更高水平的人口健康和更公平的健康结果。这有助于人们活得更长寿、更健康,并在面对未来大流行和其他健康威胁时具备更高的韧性。

若想实现这样一个健康且有活力的基层医疗保健系统,我们依然任重而道远。

(作者为美国疾控中心前主任、医生)
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